INFORMACIÓN DEL SOLICITANTESeleccionar *¿Tiene actualmente cobertura médica o califica para otra cobertura médica?SíNoNombre *Apellido *Fecha de nacimiento *SSN *Teléfono *Direcciónn *Ciudad *Estado *Código ZIP *Ciudadano/a *SeleccionarSíNo¿Cuál es su estatus de ciudadanía? *SeleccionarNacido en Estados UnidosNaturalizadoTarjeta Verde (Green Card)Tarjeta de Trabajo (Permiso Laboral Temporal)Número de Certificado de Naturalización *Se encuentra en el certificado otorgado por USCISAlien Number o USCIS# *Formato: A123456789Número de la tarjeta verde (USCIS# o A-number) *Está al frente o reverso de la tarjeta (empieza por “A”)Fecha de Expiración (Card Expires) *Aparece como “Card Expires” en la Green CardNúmero del permiso (USCIS# o A-number) *Se encuentra en la parte superior de la tarjeta EADFecha de vencimiento *“Card Expires” en el EAD¿Está usted actualmente casado/a? *SeleccionarSíNoFAMILIA Y HOGARFAMILIA Y HOGARNombre CompletoFecha de nacimientoSSNRelationshipIngresosUSDSolicitud de coberturaSeleccionarSíNoINGRESOS¿Cuál es su situación laboral? *SelectEmpleadoTrabajador Independiente (Self-employed)Nombre del empleador *Dirección *Estado/Provincia *Cargo / Posición *Ingresos Anuales *USDActividad económica o tipo de trabajo que realiza *Ingreso anual estimado *USDINFORMACIÓN DEL CÓNYUGENombre *Apellidos *Fecha de nacimiento *CónyugeSSN *CónyugeTeléfono *CónyugeINFORMACIÓN LABORAL DEL CÓNYUGE¿Cuál es su situación laboral? *CónyugeSeleccionarEmpleadoTrabajador Independiente (Self-employed)Nombre del empleador *CónyugeDirección *Estado/Provincia *Cargo / Posición *Ingresos Anuales *USDActividad económica o tipo de trabajo que realiza *Ingreso anual estimado *USDPREGUNTAS ADICIONALES¿Hará una declaración de impuestos para el año actual? **SeleccionarSíNo¿Alguna persona mencionada anteriormente tiene alguna discapacidad o problema de salud mental que afecte su capacidad para trabajar? *SeleccionarSíNo¿Reclama dependientes en su declaración de impuestos? *SeleccionarSíNo¿Alguna persona arriba embarazada? *SeleccionarSíNo¿Todos los que solicitan cobertura son ciudadanos nacidos en Estados Unidos? **SeleccionarSíNo¿Alguien de los mencionados anteriormente fue adoptado recientemente o colocado en un hogar de acogida? *SeleccionarSíNo¿Alguien de arriba se casó recientemente? *SeleccionarSíNo¿Alguien que aparece arriba perderá la cobertura dentro de 60 días? *SeleccionarSíNo¿Alguna persona recientemente liberada de prisión? *SeleccionarSíNo¿Alguna persona fue determinada como no elegible para Medicaid o CHIP desde el inicio del año actual? *SeleccionarSíNo¿Alguna de las personas mencionadas anteriormente necesita ayuda con las actividades de la vida diaria? *SeleccionarSíNo¿Alguien arriba mencionado paga pensión alimenticia por préstamos estudiantiles? *SeleccionarSíNoAviso de Privacidad Aviso de Privacidad: Acepto que la información aquí contenida se ha proporcionado según mi leal saber y entender. Entiendo que la información aquí proporcionada será utilizada exclusivamente por Alejandro Associates LLC para buscar solicitudes y determinar la elegibilidad y la inscripción a través de Healthcare.gov/ACA/EDE, y no se divulgará a terceros sin consentimiento previo. Firma de la solicitante *Fecha en que se firma el FORMULARIO DE REGISTRO por parte de Alejandro Associates LLC *Enviar
